11月11日，醫藥界的“雙十一”也落下帷幕。兩天前，藥企的“年度大考”——2021年國家醫保談判正式開始。自2018年國家醫保局成立以來，國家醫保藥品目錄調整工作已經持續開展四年。

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中國藥學會和中國醫療保險研究會發布的《醫保藥品管理改革進展與成效》顯示，2018-2020年共計新增433個新藥、好藥進入目錄，有183個療效不確切、臨床易濫用的藥品被調出目錄。初步估算，與談判前的市場價格相比，談判降價和醫保報銷累計已經為患者減負近1700億元，受益患者達1億人次。

與此同時，隨著醫保藥品目錄動態調整機制的初步建立，創新藥有了更多進入國家醫保目錄的機會。新藥從上市到進入藥品目錄時間明顯縮短，從2017年的平均近5年縮短至目前的不到兩年。

國家醫保局7月31日發布的《關于公示2021年國家醫保藥品目錄調整通過初步形式審查藥品及信息的公告》顯示，共計271個藥品通過初步形式審核，拿到了醫保談判的“入場券”，其中目錄外品種數達到179個，數量創下歷年之最，包括20個在近1年獲批上市的國內創新藥品種。

在眾多創新藥里，最受關注的莫過于復星凱特的阿基侖賽注射液。今年6月阿基侖賽注射液獲得國家藥監局批準正式上市，趕上了2021年醫保談判的“末班車”，也成為我國首款獲批上市的CAR-T療法。上市后不久，阿基侖賽注射液就以120萬元/袋的售價引發了巨大的關注。

復星醫藥董事長吳以芳此前曾在媒體溝通會上表示：“無論如何我們都會積極努力爭取納入到醫保目錄當中，使更多的患者可及。這里談不上策略，客觀來講就是力所能及，我們會盡力做。”

但據多家媒體現場報道，復星凱特的代表并未現身國家醫保談判現場，這意味著這款備受矚目的“天價”新藥將無緣2021年國家醫保目錄。11月11日，時代財經向復星醫藥(600196,股吧)求證該消息。復星醫藥相關人士表示，醫保談判有保密規定，目前沒有消息可以對外公布。“我們并不清楚現場情況，如果復星凱特方面有消息，我們會告訴大家的。但現在肯定是沒有什么好說的。”

多家險企已將120萬/針的抗癌神藥納入賠付

CAR-T全稱為Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy（嵌合抗原受體T細胞免疫療法），即從患者身上提取出T細胞后，在體外利用基因工程技術，將一個含有識別腫瘤且激活T細胞的嵌合抗原受體的病毒在載體轉入T細胞，將之改造成CAR-T細胞，經過擴增后再回輸至人體。

這是一種高度個性化的定制療法，因為無法通過大規模量產來降低生產成本，所以定價非常昂貴。據了解，全球首款獲批上市的CAR-T療法Kymriah白血病適應癥的治療費用為47.5萬美元，淋巴瘤適應癥費用為37.3萬美元。吉利德的Yescarta在美國的定價為37.3萬美元。百時美施貴寶的CAR-T療法定價也超過40萬美元。

自從2017年美國FDA首次批準CAR-T療法上市后，關于這種昂貴療法的價格、支付問題就一直是熱門議題。

2018年美國醫保與醫助服務中心（CMS）宣布同意為CAR-T療法買單，為接受CAR-T治療的患者支付約80%的費用，患者需要自付20%的費用。2019年CMS正式發布擬議決定備忘錄，批準將CAR-T細胞治療正式納入醫療保險與補助覆蓋指標，希望進一步提高這種昂貴療法的可及性。

而在今年8月，距離阿基侖賽注射液獲批不到兩個月，這款療法就已經成功完成了首次醫療險直付理賠。據賽柏藍報道，浙江省一名淋巴瘤患者8月初決定使用CAR-T治療方案。由于該患者投保的醫療險特藥責任中涵蓋已上市腫瘤靶向藥物及免疫治療藥物，對自費藥物提供100%報銷，并由鎂信健康通過助力保險公司理賠提供特藥直付服務。鎂信健康在獲得保司授權后，直接為患者先行墊付了高達120萬元的費用。

目前CAR-T已經陸續納入平安健康險i藥保（升級版）、復星聯合健康超越保2020、藥神一號2021以及眾安保險等特定保險產品的保障范圍。此外，長沙惠民保、太原的專“萬戶健康保”等低門檻的城市商業醫療保險也已經將CAR-T納入保障范圍。

有保險業人士指出，從產品設計角度看，只要把CAR-T納入醫療險特藥清單就可以實現納入商保，難度并不大，但保司的風險策略和風控能力等情況都是不同的。就個人短期健康險來看，2020年總和賠付率平均為38%，增加CAR-T保障并不會大幅影響賠付率。但對于綜合賠付率較高的保司來說，維持盈虧平衡已經很困難，不會考慮納入昂貴的新藥。

商業醫療保險也難兜底“天價藥”

當各方在為“CAR-T”是否應該納入醫保而爭論不休時，曉筠（化名）卻唯獨關心賽沃替尼能否順利通過談判納入醫保。

賽沃替尼是和黃醫藥和阿斯利康合作開發的一種MET抑制劑，今年6月獲得國家藥監局批準用于治療具MET外顯子14跳變的非小細胞肺癌。臨床試驗數據顯示，賽沃替尼治療70例攜帶MET外顯子14跳躍突變的晚期肺癌患者，客觀緩解率達到42.9%，疾病空置率為82.9%，中位緩解持續時間達到8.3個月，治療效果顯著。

曉筠的母親在今年4月被診斷為晚期肺癌。得知賽沃替尼獲批，曉筠第一時間就為母親換上了最新的藥物治療。在服用賽沃替尼兩個月后，曉筠母親的腫瘤縮小了近一半。曉筠對賽沃替尼的療效感到非常欣慰，但賽沃替尼高昂的價格也讓她壓力倍增。

曉筠告訴時代財經，賽沃替尼售價為8588元/盒（200mg*21片），而且不納入醫保。如果沒有贈藥，賽沃替尼的年治療費用需要30余萬元，這對于普通家庭來說是一筆難以承受的開銷。在得知賽沃替尼進入了醫保談判初審目錄后，曉筠就一直關注著賽沃替尼的談判結果。

像曉筠一樣在焦急等待醫保談判結果的患者及家屬不在少數。此次進入初審目錄的20款目錄外創新藥的適應癥范圍涵蓋了胃癌、肝癌、胰腺癌等多種常見癌種。對于傳統化療手段無法控制病情的晚期癌癥患者來說，這些新藥是最后的一線希望。但據時代財經不完全統計，在沒有贈藥的情況下，這些新藥有近一半的年治療費用在30萬元以上。

有業內人士認為，年治療費用超過30萬元的新藥能進入醫保的希望微乎其微。

國家醫保局在對《2021年國家醫保藥品目錄調整工作方案》進行解讀時，也曾特別指出：“解決新藥的可及性不能僅僅依靠基本醫保一條道路，還可以充分發揮各類補充保險、商業健康保險等渠道功能，通過建立完善中國特色的多層次醫療保障體系，更好滿足不同層次的用藥需求。”

浙江工商大學金融學院教授施建祥對時代財經表示，購買商業醫療保險也只是解決新藥支付問題的方法之一。“一般來說，商業醫療保險只排除一些病種，而不排除藥物，使用什么治療方式主要看醫生的意見。但如果是新上市的藥物，或者是定價特別貴的藥物，則需要和保司溝通，確認是否符合賠付標準，以及是否有其他的替代治療方案。”

一名保險業資深從業者接受時代財經采訪時也表示，很多進口藥物、創新藥并不屬于保險范疇，所以在投保時一定要了解清楚。以CAR-T為例，部分商業醫療保險會注明基因療法、免疫療法不屬于保險范疇。

為了解決特藥支付問題，保險公司開始推出特藥險，通常作為商業醫療保險的補充險出現。據《中國銀行(601988,股吧)保險報》不完全統計，2019年以來，特藥險相關產品已經不下20款。保險業界有觀點認為，特藥險將商業醫療險、腫瘤醫療服務與特藥服務進行組合優化，可以解決一般消費性商業健康險無法保障的院外購藥需求難題。

但上述保險業資深從業者表示，特藥險目前處于起步階段，特藥險的出現能否解決“用不起藥”的大難題，還要看產品如何創新和升級。