2022年1月7日，成都市應(yīng)急管理局發(fā)布大邑縣四川邑豐食品有限公司“2021·6·13”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告：2021年6月13日10時(shí)30分許，位于大邑縣青霞街道的四川邑豐食品有限公司（以下簡稱邑豐公司）污水處理站生物接觸氧化工序間（以下簡稱接觸氧化間），在準(zhǔn)備抽排污水作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起有限空間中毒和窒息事故，造成6人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失542余萬元。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、取樣檢測(cè)、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、專家論證等，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)以及事故企業(yè)和相關(guān)人員的責(zé)任，查明了屬地黨委政府和相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問題，提出了防范整改的措施建議。

事故性質(zhì)及原因認(rèn)定

（一）事故性質(zhì)。事故調(diào)查組認(rèn)定，邑豐公司“6·13”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類型為中毒和窒息事故，事故等級(jí)為較大事故。

（二）直接原因。邑豐公司在接觸氧化間準(zhǔn)備抽排污水作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員在未開啟抽風(fēng)機(jī)進(jìn)行通風(fēng)、未采取個(gè)體防護(hù)措施的情況下，進(jìn)入硫化氫等有毒有害氣體逸出積聚的相對(duì)密閉空間，吸入硫化氫等有毒有害氣體導(dǎo)致中毒窒息，施救人員盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

（三）事故間接原因。

1.邑豐公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，不落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，項(xiàng)目未批先建，未開展安全設(shè)施“三同時(shí)”工作，有限空間作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程不落實(shí)，應(yīng)急管理缺位、應(yīng)急處置失當(dāng)。

2.屬地安全監(jiān)管不到位。對(duì)安全生產(chǎn)工作極端重要性認(rèn)識(shí)不足，安全發(fā)展理念樹得不牢，統(tǒng)籌安全與發(fā)展不夠有力。推動(dòng)落實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任、屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)“三管三必須”要求不到位，部分行業(yè)主管部門、街道安全生產(chǎn)監(jiān)管職能弱化。貫徹落實(shí)省、市關(guān)于加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理專題會(huì)議精神不力，督促有關(guān)部門開展安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理不到位。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要問題

（一）事故單位及相關(guān)單位情況。

1.邑豐公司。

（1）對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視。

（2）技改項(xiàng)目未批先建。

（3）未建立健全和落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理制度。

（4）企業(yè)管理人員安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差。

2.九合公司。出具的《邑豐公司技改項(xiàng)目安全生產(chǎn)條件和設(shè)施綜合分析報(bào)告（正式稿）》落款時(shí)間與實(shí)際開展綜合評(píng)價(jià)工作的時(shí)間不符。

（二）有關(guān)部門。

1.大邑縣經(jīng)科信局。對(duì)園區(qū)外工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作重視不夠，落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。對(duì)邑豐公司技改項(xiàng)目失管失察，未督促屬地鎮(zhèn)政府按程序報(bào)工業(yè)強(qiáng)縣領(lǐng)導(dǎo)小組審查。行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)指導(dǎo)、督促不力，組織開展有限空間作業(yè)摸排走過場。

2.大邑縣應(yīng)急局。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，組織督促工貿(mào)企業(yè)開展有限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估工作不全面、不深入、不扎實(shí)；安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作不嚴(yán)格、不認(rèn)真、不規(guī)范，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)邑豐公司受限空間無警示標(biāo)志的重大安全隱患沒有依法采取暫停作業(yè)的行政處罰措施；有限空間警示標(biāo)志尚未設(shè)立、憑企業(yè)提供的與第三方技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議就通過隱患整改復(fù)查驗(yàn)收。貫徹落實(shí)省、市關(guān)于加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理專題會(huì)議精神不力，安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理不到位。

（三）屬地黨委政府。

1.青霞街道辦事處。履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任不到位，安全檢查流于形式，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的違法建設(shè)問題和安全生產(chǎn)違法違規(guī)問題。應(yīng)急管理辦公室職能弱化，明確該辦主要負(fù)責(zé)人不負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，抽調(diào)街道現(xiàn)代農(nóng)業(yè)綜合服務(wù)中心副主任萬某龍到應(yīng)急辦負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，具體工作由1名快到退休年齡的女同志和1名2020年剛?cè)肼毴藛T負(fù)責(zé)。事故調(diào)查期間，提供調(diào)整后的簡報(bào)材料，沒有客觀反映有關(guān)會(huì)議情況。

2.大邑縣委縣政府。對(duì)安全生產(chǎn)工作極端重要性認(rèn)識(shí)不足，安全發(fā)展理念樹得不牢，統(tǒng)籌安全與發(fā)展不夠有力。推動(dòng)落實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任、街道屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)“三管三必須”要求不到位，部分行業(yè)主管部門、街道安全生產(chǎn)監(jiān)管職能弱化。貫徹落實(shí)省、市關(guān)于加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理專題會(huì)議精神不力，督促有關(guān)部門開展安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理不到位。

對(duì)事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議

（一）有關(guān)企業(yè)人員。

1.吳建秋，邑豐公司法定代表人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

2.李雪峰，邑豐公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)工作。

3.楊偉，邑豐公司行政人事部經(jīng)理，兼任企業(yè)安全管理員。

（二）相關(guān)責(zé)任單位。

1.邑豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，不落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，項(xiàng)目未批先建，未開展安全設(shè)施“三同時(shí)”工作，有限空間作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程不落實(shí)，應(yīng)急管理缺位、應(yīng)急處置失當(dāng)，導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第二款、第二十五條第二款、第三十二條、第四十一條、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第五條、第七條、第八條、第九條、第十條、第十二條、第十八條、第二十三條之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，由市應(yīng)急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

2.九合公司出具的《邑豐公司技改項(xiàng)目安全生產(chǎn)條件和設(shè)施綜合分析報(bào)告（正式稿）》落款時(shí)間與實(shí)際開展綜合評(píng)價(jià)工作的時(shí)間不符，由市應(yīng)急局按有關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理。

3.艾希電力工程設(shè)計(jì)公司、中科綠盾公司在事故中無明顯責(zé)任過錯(cuò)，不作責(zé)任追究。

（三）有關(guān)公職人員、當(dāng)?shù)卣安块T。

市紀(jì)委監(jiān)委追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組在事故調(diào)查組認(rèn)定責(zé)任單位、責(zé)任人和責(zé)任事實(shí)的基礎(chǔ)上，對(duì)相關(guān)單位和人員分別認(rèn)定責(zé)任并按照干部管理權(quán)限，依規(guī)依紀(jì)依法分別給予15名責(zé)任人員黨紀(jì)政務(wù)處分或組織處理；責(zé)令大邑縣應(yīng)急局、大邑縣經(jīng)科信局、大邑縣青霞街道黨工委辦事處等3個(gè)責(zé)任單位作出深刻檢查。黨紀(jì)政務(wù)處分和組織處理按照管理權(quán)限由有關(guān)機(jī)關(guān)依程序辦理。